- États-Unis : deux visions du système de santé, deux visions de la société

La Cour suprême des États-Unis a permis à la réforme du système de santé de survivre. À terme, environ 95 % de la population américaine âgée de moins de 65 ans bénéficiera d'une assurance maladie.

La communauté médicale américaine n'est pas plus unanime sur la réforme phare de l'administration Obama que ne l'est la population ou même la Cour elle-même, qui a jugé la loi constitutionnelle à cinq contre quatre.

Radio-Canada.ca a interviewé deux médecins, formés au Québec, qui pratiquent aujourd'hui aux États-Unis. L'un se réjouit du jugement, l'autre s'en désole. Deux conceptions du système de santé s'affrontent, mais aussi, ultimement de la société.

« Je suis ravi! » s'exclame au téléphone le Dr José Miranda, un omnipraticien de San José, en Californie, qui avoue avoir été surpris par la décision, qui autorise une réforme adoptée en 2010, mais dont les effets sont jusqu'ici limités. Plusieurs de ses principales dispositions n'entreront en vigueur qu'en 2014.

Le médecin, qui voit principalement dans son cabinet des patients âgés hispanophones et lusophones, déplore l'injustice du système de santé actuel. « Ce ne sont pas seulement 10 personnes qui sont exclues, ce sont des millions, et pas juste des immigrants illégaux », souligne-t-il.

« Certains disent que c'est inconstitutionnel d'obliger les gens à avoir une assurance, croit le Dr Miranda. Mais en réalité, les services médicaux sont déjà limités parce que ceux qui n'ont pas d'argent n'ont pas de services. »

Une opinion que ne partage pas le Dr Yvon Baribeau, un médecin du New Hampshire qui pratique des chirurgies thoraciques et cardiovasculaires. « C'est de la démagogie et de l'idéologie socialiste », rétorque-t-il, précisant qu'il n'a personnellement jamais refusé de soigner des patients qui n'avaient pas d'argent. « Si je vous fais une chirurgie à l'aorte, dit-il, je ne vous demande pas si vous avez une police d'assurance, quel type [de police] ou quelle est votre situation économique. Le but est de traiter le patient », dit-il.

Au-delà du jugement de la Cour, c'est l'idéologie derrière la réforme qui fait défaut, argue-t-il. « Je suis très déçu d'avoir un gouvernement qui s'ingère dans les soins de santé qui sont dirigés par les États. Je pense qu'il appartient à l'individu de décider s'il veut ou non avoir une assurance maladie », ajoute-t-il.

« Sur papier, ce système-là, un peu à l'européenne, est peut-être merveilleux. Mais il y a une énorme différence entre le traitement que vous recevez si vous allez en Europe comparativement à ce que nous pouvons avoir ici », plaide-t-il.

Plusieurs Américains n'ont pas d'assurance par choix, ajoute-t-il, citant en exemple des couples en santé qui n'ont pas d'enfants.

Des vies sauvées ou une qualité des soins nivelée par le bas?

À l'heure actuelle, une quarantaine de millions de personnes, soit environ 17 % de la population entre 25 et 64 ans, ne sont pas couvertes par un régime d'assurance. Selon les estimations, quelque 32 millions d'Américains présentement sans couverture devraient en avoir une d'ici 2016 en vertu du Patient Protection and Affordable Care Act . En tenant compte des Américains déjà couverts, cela signifie qu'à terme, c'est environ 95 % de la population américaine âgée de moins de 65 ans qui bénéficiera d'une assurance maladie, une perspective dont se réjouit le Dr Miranda.

La réforme est peut-être la bonne façon de se faire élire, ironise pour sa part le Dr Baribeau, mais ça n'améliorera pas le système. « La question n'est pas si on veut aider les pauvres ou non, mais si on veut niveler par le bas », soulève-t-il.

Le Dr Miranda croit pour sa part que la réforme permettra de sauver des vies, déplorant au passage que l'espérance de vie des Américains soit une des plus faibles du monde développé.

En chiffres

Coûts annuels du système de santé américain : 2600 milliards de dollars , soit 17,9 % du PIB
Dépenses totales par habitant : 7960 $ ( 1er rang sur 27 pays de l'OCDE)
Dépenses publiques par habitant : 3794,90 $ ( 3e rang sur 28 pays de l'OCDE)
Espérance de vie : 78,2 ans ( 25e rang de 32 pays de l'OCDE)
En 2010, 26 100 personnes de 25 à 64 ans sont mortes parce qu'elles n'avaient pas d'assurance maladie, selon une étude récente de Families USA. C'est trois personnes par heure.

La réforme permettra selon le Dr Miranda un meilleur dépistage. En raison des coûts souvent prohibitifs, de nombreux Américains qui ne se croient pas malades évitent l'hôpital, dit-il. De nombreux soins préventifs seront d'ailleurs offerts gratuitement d'ici 2014.

Plus un patient tarde à se faire soigner, plus les traitements qu'il devra recevoir coûteront cher, explique-t-il. Au bout du compte, il y aura donc selon lui une diminution des coûts médicaux. Le plus grand nombre d'assurés permettra aussi d'alléger la facture, croit-il. « Présentement, les médecins et surtout les hôpitaux réclament un supplément à ceux qui ont une assurance pour compenser les pertes engendrées par ceux qui ne peuvent pas payer », dit-il.

Le Dr Baribeau ne partage pas son optimisme.

« Le temps d'attente est très court ici, autant pour les urgences que pour les chirurgies, et cela risque de changer », soutient-il, citant en contre-exemple le modèle québécois. Il déplore un « abus effroyable des urgences » québécoises par des patients qui ne devraient pas y être, ce qui allonge l'attente. « Même pour les interventions régulières, par exemple pour des remplacements valvulaires ou de hanche, le temps d'attente est relativement long comparativement à ici ».

L'affluence qu'il anticipe vers les urgences risque également, selon lui, d'avoir un impact sur l'achat d'équipements médicaux. « Comme chirurgien cardiovasculaire, je fais des procédures qui requièrent des technologies de pointe. Ça coûte cher, mais ça améliore la qualité de vie des gens », dit-il. Or, les ressources allouées aux urgences vont « limiter notre possibilité de faire des interventions de haute technologie », fait-il valoir.

Le Dr Miranda dénonce de son côté une utilisation excessive d'appareils de diagnostic onéreux, estimant que plusieurs professionnels prescrivent des tests, eux aussi coûteux, qui ne sont pas toujours pertinents afin de rentabiliser leurs investissements. « Dans la seule région de San Francisco, il y a plus d'appareils de résonance magnétique que dans tout le Canada! Si votre clinique a payé 2 millions de dollars pour une machine, vous voulez qu'elle soit utilisée, croit-il. C'est la course aux profits plutôt que l'idée que la santé est quelque chose auquel les gens ont droit qui domine ».

Il dénonce au passage la paperasserie imposée par les assureurs, mais croit que l'informatisation des dossiers médicaux - un aspect méconnu de la loi de 2700 pages - permettra de simplifier tout le processus administratif et diminuera les erreurs d'interprétation des prescriptions.

Un système qui repose en grande partie sur les employeurs

Présentement, la moitié des Américains bénéficient d'un régime d'assurance offert par leur employeur, particulièrement des grandes entreprises.

Le Dr Baribeau croit que plusieurs entreprises pourraient y renoncer. « Plusieurs entreprises se demanderont pourquoi elles paieraient l'assurance maladie de leurs employés si l'État peut le faire à leur place », dit-il, prédisant une explosion du nombre d'Américains couverts par Medicaid, un programme d'assurance public destiné aux personnes les plus démunies et administré conjointement par le fédéral et les États, selon des critères que ceux-ci déterminent.

C'est qu'une grande partie de la réforme repose sur l'extension de ce régime. Environ 16 millions d'Américains supplémentaires pourront en bénéficier d'ici les prochaines années, soit la moitié des citoyens qui bénéficieront dorénavant d'une assurance en vertu de la réforme.

La réforme prévoit d'étendre le régime Medicaid aux personnes gagnant 133 % du seuil de pauvreté, établi à environ 14 000 $ pour un individu et 29 000 $ pour une famille de quatre.

Le Dr Baribeau trouve cependant une consolation dans la portion du jugement qui limite le pouvoir du gouvernement fédéral quant à l'extension du régime Medicaid. Le Congrès comptait priver de financement les États qui choisissent de ne pas participer au nouveau programme. La Cour a cependant jugé cet aspect de la loi inconstitutionnel.

Le Dr Baribeau voit mal comment concilier le mandat individuel et la restriction apportée par la Cour à l'extension de ce programme.

La réforme entraînera des coûts énormes et forcera les États à faire des choix, croit-il. « Si le fardeau du Medicaid devient élevé pour les États, il n'y a pas plusieurs solutions pour eux : il faut diminuer les services ou diminuer les salaires des professionnels de la santé. » Conséquemment, craint-il, moins de gens choisiront la médecine.

« Si vous n'avez pas d'emploi, vous n'avez pas d'argent, vous n'avez pas d'assurance maladie », argue pour sa part le Dr Miranda, en faveur de l'extension de Medicaid. Si vous avez une maladie ou un accident, vous êtes perdus! Il y a des gens qui font faillite avec ça », ajoute-t-il, soulignant que le taux de chômage touche particulièrement les jeunes.

62,1 % des faillites personnelles sont attribuables aux frais médicaux.

Le Dr Miranda fait valoir que de petites entreprises peuvent maintenant se regrouper pour fournir des assurances à leur personnel. En plus d'étendre l'accès à Medicaid, la loi prévoit accorder des crédits d'impôt aux petites entreprises pour les aider à offrir un régime à leurs employés.

Le Dr Baribeau critique par ailleurs les changements prévus par la réforme de la santé au programme Disproportionate Share Hospital (DSH), en vertu duquel les États reçoivent de l'aide fédérale servant à indemniser les établissements traitant davantage de patients démunis assurés par Medicaid. La réforme prévoit une réduction plus importante de cette aide pour les États où la proportion de patients bénéficiant de Medicaid est moins élevée.

« C'est une façon de transférer les coûts vers les États qui ont plus de problèmes, comme la Floride, la Californie, New York, et de prendre [de l'argent] des États comme nous qui sont relativement sains, avec de bons systèmes », explique le Dr Baribeau.

Le Dr Miranda exprime pour sa part une déception : que la réforme ne limite pas les sommes que peuvent réclamer des plaignants lors de poursuites pour des erreurs médicales. La perspective de poursuites qu'il juge abusives vient « gonfler la facture », explique-t-il, puisque les médecins sont portés à prescrire des batteries d'examens pour se protéger. « Un avocat qui est un beau parleur va convaincre un jury de citoyens que votre fils ne peut pas être un pilote de chasse parce qu'il a été accouché aux forceps plutôt que par césarienne », ironise-t-il.

L'heure est-elle à l'optimisme ou au pessimisme?

Le Dr Baribeau évoque l'« anxiété » ressentie par plusieurs de ses confrères et consoeurs devant ce qu'il adviendra du système de santé. Il estime que la communauté médicale est divisée, un peu comme peut l'être la société elle-même. « Ce qu'Obama a réussi à faire, c'est de diviser le pays qui est un pays très uni. Ça va être une confrontation entre conservateurs et libéraux », pense-t-il.

Les associations de médecins divisées

L'American Medical Association (AMA) se réjouit de la décision de la Cour suprême, et rappelle avoir toujours soutenu « une assurance maladie pour tous ». Outre des dispositions connues, comme celle empêchant de refuser une assurance en raison de problèmes de santé préexistants, l'AMA souligne que la réforme prévoit des investissements pour la recherche sur les médicaments et élargit la couverture pour les soins préventifs. Elle salue aussi le maintien d'un système d'assurance mixte public-privé.

Pour l'association Docs4PatientCare, il s'agit de « la pire décision de l'histoire de la Cour suprême ». Le regroupement lance un appel aux urnes. « Nous devons élire des gens au Congrès et à la Maison-Blanche à qui nous faisons confiance pour remplir leur promesse d'abroger ObamaCare. Nous devons espérer qu'ils aient ensuite la volonté politique et le courage de respecter ces promesses. »

Le Dr Miranda fait pour sa part partie du camp des optimistes, estimant que la réforme finira par rallier plusieurs des opposants une fois qu'ils verront ses effets positifs. « Plusieurs Américains ne l'approuvent pas, d'un point de vue abstrait. Mais quand ils voient ce qu'elle fait pour eux, c'est différent », dit-il.

« Les gens du Nevada, par exemple, vont voir que les citoyens de Californie ont davantage accès aux soins de santé que dans leur État et qu'ils paient moins cher qu'avant pour leurs soins ». Les politiciens des États réfractaires à la réforme ne pourront plus tromper leur population « avec des paroles idéologiques », dit-il. « La pression populaire va faire une différence, elle ne viendra plus que du Tea Party », prédit-il.

Les deux professionnels s'entendent au moins sur un point : la survie de la réforme dépendra en grande partie du résultat des élections de novembre.

Une réforme mal aimée

Pour l'instant, la loi sur la santé demeure fort impopulaire. Selon un sondage CBS News/ New York Times publié au début du mois, à peine un Américain sur quatre estime que la réforme devrait être maintenue dans son intégralité. Au contraire, 41 % espèrent sa révocation, tandis que 27 % croient que la Cour suprême devrait révoquer le mandat individuel, la disposition la plus controversée. Un précédent sondage du quotidien new-yorkais montrait cependant que plusieurs dispositions, prises individuellement, sont très populaires et aussi que près de la moitié des Américains ne comprennent pas la réforme.

En marge du système

Pour Stan Brock, fondateur de Remote Area Medical (RAM), un organisme humanitaire offrant des soins gratuits à des Américains sans-abri, pauvres ou aux assurances limitées, l'impact de la réforme de la santé est assez facile à mesurer. « Malheureusement, cela ne fera aucune différence », tranche-t-il.

Dans les cliniques de campagne que RAM organise, où des professionnels bénévoles prodiguent des soins à 500 à 3000 patients, les services les plus demandés sont ceux qui ne sont pas assurés. Environ 85 % des patients veulent voir un dentiste et 60 %, un optométriste, estime M. Brock. Un médecin de première ligne? Sur une foule de 1000 personnes, à peine 5 à 10 en réclameront un.

« Une grande partie de ces gens sont totalement préoccupés par la douleur qu'ils ont depuis plusieurs années, mais ils n'ont pas les moyens d'aller chez le dentiste, explique M. Brock. Ils vont à l'urgence quand leur mâchoire est enflée en raison d'une infection buccale. Mais l'urgence ne fournit pas de soins dentaires. »

« À moins qu'une réforme s'occupe des millions de gens qui ne peuvent se permettre d'aller chez le dentiste ou l'optométriste, RAM va continuer à voir des patients pour des années et des décennies à venir », résume Stan Brock, ancien coanimateur de l'émission d'aventures en zone sauvage Wild Kingdom .

La plupart des 500 000 patients soignés dans les plus de 600 événements tenus par RAM depuis sa fondation, en 1985, étaient des adultes. Environ 85 % étaient âgés de 29 à 64 ans, précise le fondateur de l'organisme financé par des dons du public, qui ne reçoit aucune aide gouvernementale et qui, en plus des États-Unis, le principal territoire qu'il dessert, a aussi mené des expéditions au Mexique, au Pérou et en Afrique.

Stan Brock a rencontré deux fois des membres du Congrès américain. Mais selon lui, les législateurs, lorsqu'ils pensent à une réforme de la santé, s'intéressent surtout aux soins de première ligne. « Ils ne semblent pas comprendre l'ampleur du problème des soins dentaires qui mènent à des choses comme le diabète, des problèmes cardiaques. Des gens meurent des suites d'infections buccales dans ce pays, c'est un problème sérieux », martèle M. Brock.

Où investir alors? « Je vais vous dire ce qui ne coûterait rien au gouvernement », lance Stan Brock, qui explique que les lois de la plupart des États empêchent des professionnels de « traverser la frontière d'un autre État pour prodiguer des soins gratuitement. C'est de la folie! »

M. Brock souligne que le Tennessee, État où est basé RAM, a changé sa loi pour remédier à ce problème en 1995. Plus récemment, d'autres États comme l'Illinois et le Connecticut ont fait de même. La Californie pourrait suivre. Cela ouvrirait la porte au lancement d'autres cliniques par d'autres organismes, et permettrait de s'assurer d'avoir un bassin suffisant de professionnels bénévoles.

À voir ou à revoir

Un reportage de l'émission Une heure sur Terre diffusé en 2008 sur Remote Area Medical

Un article de Sophie-Hélène Lebeuf avec la collaboration de Marc-Antoine Ménard